在人均寿命已突破82岁的广东城市——中山，慢性病已成为必须直面的挑战。中风后步态不稳的中山市民张伯，曾以为自己后半生要与拐杖为伴；突发心肌梗死的陈婆婆，被救回来后担心再次“倒下”；被骨质疏松困扰多年的退休教师，以为腰背疼痛只能是衰老的“必修课”。

　　过去一年，这些普通患者悄然参与了中山市推行的“中医药防治康一体化”改革，而他们的病情也随之转变。

　　“重治疗、轻预防、弱康复”，这些结构性矛盾存在于国内大部分的城市。作为国家中医药传承创新发展示范试点城市，中山选择推动全市中医龙头医疗机构，即中山市中医院牵头探路：从市到镇街，从村庄、社区进家庭，打破医院围墙，建起一张覆盖“预防－治疗－康复”全周期的中医服务网。

　　中山市中医药“防治康”一体化健康服务模式信息化平台。

　　2025年初，一个名为“防治康一体化”的信息化平台上线。它像一条无形的纽带，将三甲医院、镇街医院、社区卫生服务中心串联起来，专攻胸痹（冠心病）、中风（脑血管病）、骨痿（骨质疏松）三大病种。

　　这不是一个简单的项目，而是一场医疗服务模式的深刻变革。这场深刻的变革，以中山市中医院为试点，为全国中医药传承创新发展提供了一个鲜活的样本。

　　“一条龙”：

　　中医要“治未病”更要“管健康”

　　“原来以为中风后要瘫在床上好几年，没想到恢复这么快，出院后社区还能跟进。”68岁的张伯感叹道。

　　张伯有12年高血压、高血脂病史，长期在社区卫生中心接受管理。去年11月清晨，他突然左侧肢体无力、口角歪斜。得益于社区宣教，家属第一时间认出是中风，立即联系家庭医生。仅23分钟，张伯就被送进市中医院急诊，发病2小时内完成脑血管介入手术，血管通了。

　　住院后，中医辨体质为“痰湿质”。西药控制病情的同时，每天配合刮痧、火龙罐疏通经络，艾灸腿上穴位，再喝化痰祛湿的中药。7天后，他的左侧手脚从几乎抬不起来，恢复到能扶着慢慢走。

　　中山市中医院康复治疗部。

　　出院不是终点。张伯转到苏华赞医院做了4周康复训练，社区家庭医生通过“防治康”系统每周指导家属帮他居家锻炼。如今4个月，他已能独立行走，生活基本自理。

　　张伯的康复，是一套新模式的缩影，它打破了科室壁垒，变“单兵作战”为“全程管理”。这正是中医“治未病”理念的现代化落地。

　　慢病管理最大痛点是什么？中山市中医院院长李亮直言：“知晓率低、管理手段匮乏。”而中医的优势在于“观体质、辨未病”。在中山，治未病被前置到体检环节。十多年前，中山就率先将“治未病”与体检结合，通过体质辨识提前识别高危人群，并打通通往专科的“绿色通道”。

　　再看骨质疏松，过去常被视为衰老的“必修课”。一位退休教师因腰背疼痛多年，在社区体检中被判定为“阳虚质”，随即纳入管理。前端用饮食、穴位、药膳调养体质；治疗期内服六味地黄汤或补肾活血汤，配合艾灸、岐黄针；康复期通过线上平台推送八段锦、五禽戏等视频，指导居家防跌倒。如今，她的腰背疼痛明显减轻，走路更有力，骨密度趋于稳定。她说：“以前骨折了才去医院，现在全程有人管，心里踏实多了。”

　　从张伯的刮痧、火龙罐，到退休教师的补肾汤、八段锦，再到智慧中药房免费配送到家的中药。中山的中医药服务，正在从“开药”“治病”转变为对一个人的全生命周期健康管理。

　　医护人员组织病区内患者做八段锦，辅助康复。

　　“一张网”：

　　从社区到三甲医院，破解“病历孤岛”

　　要实现“防治康”闭环，最难的并非技术，而是机制。“患者在社区就诊，上级医院往往难以了解。”中山市中医院院长李亮道出分级诊疗的障碍，即信息不互通。各层级医院使用不同的系统，病历不共享，病理单子需要转诊后，才能出现在上级医院，康复指导靠“口头叮嘱”。

　　中山的解法是：不破不立，重新搭建一个“防治康”信息化平台。

　　这个平台被形象地称为“1+3+3+小程序”模式。即以中山市中医院这一家三级医院为龙头，联动三家二级医院如沙溪隆都医院、坦洲人民医院、苏华赞医院和三家社区卫生服务中心，再加上一个覆盖患者端的信息化系统平台。

　　这不仅仅是一个技术问题，更是一次资源的重新分布。为了支撑这个平台，中山市中医院投入了巨大的信息化建设成本。平台破解了冠心病、脑血管病、骨质疏松三类病患在各级医院的信息差，让医生能实时调阅三类重点病例患者在不同医疗机构的病历、检查结果和康复记录，还实现了双向转诊的“一键操作”。

　　“以前转诊，患者要拿着病历资料跑来跑去，现在数据跑得快多了。”一位基层医生感慨。数据显示，通过该平台，转诊办理平均时长被压缩至3分钟内，真正实现了“信息多跑路，患者少跑腿”。

　　这种“智慧化”不仅体现在转诊效率上。

　　2025年10月，中山市中医药“防治康”一体化健康服务模式信息化平台正式启动，标志着这一模式进入了数智赋能的新阶段。在平台上，每一个纳入管理的患者都有一个专属的“健康画像”。

　　以83岁的陈伯为例。他在家中突发急性心肌梗死后，家属迅速通过绿色通道将其送入市中医院。神经内科·康复科主任彭慧渊在评估后，当机立断进行“脑血管造影术”，发现左侧大脑中动脉闭塞。得益于信息平台的实时共享，从院前急救到介入手术，再到术后康复方案的制定，整个过程无缝衔接。术后第七天，陈伯便康复出院。

　　这种高效的救治链，正是“1+3+3”模式中“精治疗、快康复”的直观体现。

　　医生在为患者做经穴体外反搏治疗。

　　这张“网”的价值，还在于它重构了各级医院的定位。三级医院专注疑难危重症的救治；二级医院承接病情稳定后的康复治疗；社区中心则负责居家康复指导和健康宣教。这种“错位发展”不仅盘活了基层医疗资源，更让患者在家门口就能享受到“三级医院水平”的康复指导。

　　正如沙溪隆都医院的数据所显示的，在加入防治康体系后，该院中药饮片服务人次增长了4.29倍，中医非药物治疗服务人次增长了3.44倍。中医药服务正在从“可有可无”变为“不可或缺”。

　　“一条链”：

　　从中山试点看全国探索

　　这套模式给患者和医保带来了什么？

　　最直观的是患者负担减轻。以中风病为例，平均住院日从14.2天降至9.46天，住院次均总费用下降13.57%；90天内再入院率从0.35%降至0.17%。

　　更深层的变化，是中医内涵的回归。胸痹病中，中成药、中药汤剂应用均超千例；中风病中药使用率高达91.5%，中医特色治疗使用率从76.5%升至83.8%。中医药不再是“配角”，而是贯穿始终的核心手段。

　　最具标杆意义的是模式的“可复制性”。2024年，中山市中医院与王琦院士签约，成立王琦国医大师传承创新中心，将中医体质辨识融入全流程。在基层，石岐街道的中医药健康夜市上，智能体质辨识仪成为焦点；中山市康复医院获批成为广东省首个基层中医康复人才培训基地。

　　通过经络传感检测仪器辅助诊疗。

　　“专家既要做好日常诊疗，还要把患者纳入系统管理，相当于多了一份使命。”李亮说。虽然目前平台仅覆盖三个病种和少数试点单位，但这种“以点带面”的策略，为全国提供了宝贵参考。

　　“这个平台实现了‘破病种’——选取发病率高、中医优势明显的三大病种作为突破口，更重要的是‘破壁垒’，让分级诊疗落地更显著。”李亮说。

　　中山探路中医药“防治康”一体化，解决的不只是“看好病”，更是“防病难”和“康复难”的长效性问题。当中医药服务从医院下沉到社区和家庭，当医患关系从“一次性诊疗”变为长期健康管理，这或许就是“健康中国”在基层落地的温暖注脚。

　　撰文：曾艳春

　　摄影：李姗恒