上午10点，遂宁市中医院脑病科副主任戴孝森刚巡查完病房，回到办公室，又担起了医保员的职责。他打开电脑，逐一查看前一天本科室医生开出的每一份医嘱。

　　像戴孝森这样的医保员，遂宁全市有775名。2025年，遂宁市启动医保员体系建设，定点医疗机构在临床、医技、门诊等科室配备医保员，将医保管理责任向临床一线延伸，融入日常诊疗服务全过程。

　　遂宁市中医院有31名医保员，覆盖了全院所有临床、医技科室。医保员由科室推荐、医保办审核、医保管理委员会审批后聘任，任期一年，主要承担政策宣传、日常自查、问题整改、信息反馈等工作。

　　“过去，医保管理主要靠医保办几个人，根本忙不过来。”遂宁市中医院医保与物价管理办公室副主任钱萍说，每天不仅要审核全院所有病历的医保合规性，还要逐条核对疑点数据，解答各科室政策疑问，工作量非常大。

　　钱萍坦言，“医保政策又细又杂，我们不完全熟悉各个科室具体诊疗特点，在政策解读与专业实际运用中常有不一致的情况。现在有了科室医保员，他们既懂专业又懂政策，能把医保规定结合本科室实际去落实。不仅如此，他们每天进行自查，真正让医保管理从‘被动应付’变成了‘主动把关’。”

　　“今年，神经系统医疗服务价格项目立项后，收费项目的内涵、计价单位、计价说明、价格等都改变了。”戴孝森指着电脑上的项目表说，一共有82大项。“临床医生在短期内难以全面掌握这些新规。为此，我会结合医生的时间组织学习，并加强自查自纠。同时，我还依据新规制作了医嘱模板。这样一来，既能减轻医生负担，又能避免违规行为发生。”

　　为推动医保责任走深落实，遂宁市中医院制定了完备的考核和激励机制，从政策宣讲、办事效能、风险管控、服务协作等方面制定量化考核细则，对年度优秀医保人员进行表彰。同时，将考评结果与职称晋升、评优评先挂钩，切实激发队伍干事活力。

　　如果说医保员是“人防”的第一道关口，那么另外一家试点医院——遂宁市中心医院则同步构筑了“技防”的坚实屏障。该医院通过改造院内系统，成功接入国家医保信息平台智能监管子系统“事前提醒”接口，自动调用300余条医保监管规则，实时校验每一项诊疗行为。当医生开具医嘱时，系统便会自动比对，一旦发现疑似违规，立即弹窗提醒。

　　“以前医保规则全靠医生自己记，现在有系统帮忙提前把关。不仅提高了诊疗效率，避免了违规行为，医患之间因医保报销规则理解不同而产生的分歧也大大降低了。”遂宁市中心医院消化内科二病区医保员雷洪军对此感触颇深。

　　“人防”与“技防”双管齐下。据统计，2026年1至4月，遂宁市中心医院医保疑点数据较2025年同期下降61.06%。

　　截至目前，全市1302家定点医疗机构已全面完成医保员选拔备案，77%的机构接入智能监管子系统“事前提醒”接口。随着医保员体系的落地推行和智能监管系统的应用，“事前提醒、事中管控、事后整改”的医保基金使用闭环管理机制正在加速形成，切实为群众守好“看病钱”“救命钱”。